Insuficiência cardíaca crônica

Quando pensar Dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores e fadiga em paciente com cardiopatia de base: isquêmica, hipertensiva, valvar, chagásica ou alcoólica. Os diferenciais incluem DPOC, anemia, doença renal, hipertensão pulmonar e doença pulmonar intersticial. Quando há congestão, o ecocardiograma é o exame que decide, porque a fração de ejeção muda a conduta.

Fisiopatologia e classificação O débito cai e o organismo ativa renina-angiotensina-aldosterona e simpático. Isso retém sódio e água e, a longo prazo, remodela o ventrículo. Bloquear esses mecanismos melhora a sobrevida; daí os quatro pilares.

Diagnóstico O diagnóstico combina sintomas, sinais de congestão e dosagem de peptídeo natriurético. O ecocardiograma confirma a fração de ejeção e a causa.

Os valores valem para dispneia aguda. Insuficiência renal, obesidade e fibrilação atrial alteram o peptídeo natriurético.

Tratamento: os quatro pilares na ICFEr Associe, se tolerado, quatro classes: IECA, BRA ou sacubitril-valsartana; betabloqueador com evidência; antagonista mineralocorticoide; e inibidor de SGLT2. Inicie em dose baixa e titule a cada 2 a 4 semanas. Meça potássio e creatinina após cada ajuste. Em ICFEp, o iSGLT2 tem benefício demonstrado; a conduta acrescenta controle pressórico, da congestão e das comorbidades.

Descompensação e perfil hemodinâmico

Quando pensar Dispneia de repouso, congestão, hipotensão ou hipoperfusão (extremidades frias, confusão, oligúria, lactato alto). Gatilhos comuns: síndrome coronariana aguda, arritmia (sobretudo fibrilação atrial rápida), infecção, hipertensão descontrolada, excesso de sal e suspensão de medicamentos.

Perfil hemodinâmico O exame físico classifica o paciente em dois eixos: congestão (úmido ou seco) e perfusão (quente ou frio).

Choque cardiogênico tem PAS abaixo de 90 mmHg ou PAM abaixo de 60 mmHg, hipoperfusão e índice cardíaco abaixo de 2,2 L/min/m².

Fibrilação atrial

Quando pensar Palpitação, pulso irregular, dispneia ou síncope. O ECG mostra ausência de onda P e RR irregular. Procure causas: tireoide, álcool, isquemia, valvopatia e apneia.

Anticoagulação e risco tromboembólico A decisão de anticoagular usa o escore CHA2DS2-VASc.

Homem com escore 2 ou mais e mulher com escore 3 ou mais têm indicação de anticoagulação. Quando a indicação existe, a escolha recai sobre anticoagulante oral direto, exceto na estenose mitral moderada ou grave e na prótese mecânica, em que se usa varfarina.

Taquicardias de QRS estreito e de QRS largo

Quando pensar Palpitação com frequência acima de 100 bpm no ECG. A largura do QRS é o primeiro passo, porque ela separa a origem supraventricular da ventricular, e a estabilidade do paciente define a urgência.

Bloqueios atrioventriculares

Quando pensar Bradicardia com síncope, pré-síncope ou fadiga intensa. O ECG mostra a relação entre onda P e QRS, e a classificação depende dessa relação.

Estenose aórtica

Quando pensar Sopro sistólico em crescendo-decrescente no foco aórtico, com irradiação para as carótidas, em paciente idoso. Os sintomas clássicos são angina, síncope e insuficiência cardíaca. Miocardiopatia hipertrófica e estenose subaórtica entram no diagnóstico diferencial, e o sopro que muda com manobras ajuda a separá-las.

Diagnóstico e gravidade O ecocardiograma define a gravidade pela área valvar, pelo gradiente médio e pela velocidade do jato.

Conduta Estenose grave sintomática tem indicação de troca valvar, por TAVI ou cirurgia, conforme o risco. Vasodilatadores são evitados, porque derrubam a pressão arterial.

Estenose mitral

Quando pensar Dispneia de esforço, fibrilação atrial de início recente, hemoptise e história de febre reumática, sobretudo em mulher jovem. A ausculta mostra estalido de abertura seguido de sopro diastólico retumbante no foco mitral.

Gravidade e conduta A área valvar normal fica entre 4 e 6 cm². A estenose grave tem área de 1,5 cm² ou menos, medida pelo ecocardiograma. O tratamento inclui diurético, controle da frequência (a taquicardia reduz o tempo de enchimento) e anticoagulação quando há fibrilação atrial ou trombo. A valvoplastia com balão é a primeira opção com anatomia favorável; caso contrário, cirurgia.

Miocardiopatia hipertrófica

Quando pensar Sopro sistólico que aumenta com Valsalva e na ortostase, e diminui ao agachar-se ou fazer handgrip. Síncope de esforço em jovem e morte súbita na família reforçam o diagnóstico. O ecocardiograma mostra hipertrofia septal de 15 mm ou mais.

Fisiopatologia e conduta A obstrução da via de saída é dinâmica: o movimento sistólico anterior da mitral e o septo hipertrofiado estreitam o fluxo. Redução de pré-carga e aumento de contratilidade a pioram.

Doença de Chagas cardíaca

Quando pensar Paciente de área endêmica com cardiopatia dilatada, arritmia ventricular, insuficiência cardíaca ou fenômenos tromboembólicos. O ECG típico mostra bloqueio de ramo direito com hemibloqueio anterossuperior esquerdo. O ecocardiograma mostra disfunção ventricular e, às vezes, aneurisma apical. O diagnóstico exige sorologia positiva em dois testes com princípios diferentes.

Conduta O tratamento etiológico com benznidazol ou nifurtimox é indicado sobretudo na fase aguda e na crônica recente; na forma crônica avançada o efeito sobre a cardiopatia é limitado. Trombo apical pede anticoagulação.

Endocardite infecciosa e profilaxia

Quando pensar Febre com sopro em portador de valvopatia ou prótese, hemoculturas positivas, fenômenos embólicos ou uso de drogas injetáveis. Os critérios de Duke modificados organizam o diagnóstico: dois maiores, ou um maior e três menores, ou cinco menores.

Profilaxia A profilaxia não é para todo paciente valvar. Ela se restringe a grupos de alto risco e a procedimentos que manipulam tecido gengival ou periapical.

Sífilis

Quando pensar: úlcera genital indolor, linfonodos inguinais, exantema palmoplantar, lesões mucosas, sintoma neurológico ou cardiovascular, ou qualquer teste positivo em gestante. Diferenciais: herpes, cancro mole, linfogranuloma venéreo e reação biológica falso-positiva no VDRL (lúpus, gestação, malária, hepatite).

Definição: infecção por Treponema pallidum. Na fase secundária, o treponema se espalha pela corrente sanguínea, o que explica o exantema sistêmico. Nas fases tardias, ele se instala no sistema nervoso e nos vasos.

Diagnóstico com dois tipos de teste. O não treponêmico (VDRL ou RPR) indica atividade: o título sobe na infecção ativa e cai após o tratamento. O treponêmico (teste rápido, FTA-Abs ou TPHA) confirma o contato e costuma permanecer positivo por toda a vida. Por isso um treponêmico positivo não diz, sozinho, se a infecção é recente.

Uretrite

Quando pensar: secreção uretral purulenta ou disúria em homem, corrimento cervical em mulher. Os agentes principais são gonococo e clamídia. Diferenciais: tricomoníase, Mycoplasma genitalium e herpes.

Diagnóstico por PCR (teste de amplificação de ácido nucleico) para gonococo e clamídia, em urina ou swab. Trate os dois agentes juntos, sem esperar o resultado, e teste os parceiros.

Úlcera genital

Quando pensar: toda úlcera genital exige exame, sorologia para sífilis e teste de HIV. A dor e a borda ajudam a separar as causas.

Diagnóstico do herpes: PCR do vírus herpes simples, de preferência na lesão ativa.

Linfogranuloma venéreo

Quando pensar: úlcera transitória seguida de linfonodo inguinal doloroso (bubão), ou proctite com secreção retal e dor, sobretudo em homem que faz sexo com homem. Diferenciais: cancro mole, sífilis e doença de Crohn com fístula.

Diagnóstico: PCR para sorotipos L1 a L3 de Chlamydia trachomatis. O bubão pode fistulizar, e a drenagem não substitui o antibiótico.

Infecção pelo HIV

Quando pensar: síndrome viral aguda (febre, exantema, faringite, linfonodos, úlceras orais), perda de peso e infecções oportunistas, ou teste de rotina positivo, sobretudo com outra IST.

Diagnóstico: teste rápido ou sorologia de quarta geração. Positivo exige confirmação com um segundo método diferente do primeiro. Resultados discordantes pedem carga viral. Na confirmação, solicite carga viral e CD4.

Tratamento: terapia antirretroviral para todas as pessoas, iniciada logo após o diagnóstico, sem esperar a queda do CD4. Carga viral indetectável indica controle, não cura, e o tratamento continua.

Pneumocistose

Quando pensar: dispneia progressiva, febre, tosse seca e hipoxemia com CD4 abaixo de 200. Diferenciais: tuberculose, pneumonia bacteriana, histoplasmose e citomegalovírus.

Diagnóstico: infiltrado intersticial bilateral na radiografia, LDH elevado, beta-D-glucana sérica e pesquisa do Pneumocystis em escarro induzido ou lavado broncoalveolar.

Criptococose

Quando pensar: cefaleia subaguda, febre e alteração de consciência com CD4 baixo, sobretudo abaixo de 100. Diferenciais: tuberculose meníngea, toxoplasmose e linfoma.

Diagnóstico: antígeno criptocócico no líquor ou no soro, e exame do líquor com tinta da China e cultura. A pressão de abertura do líquor costuma estar elevada, e o alívio de pressão faz parte da conduta.

Toxoplasmose cerebral

Quando pensar: déficit focal, convulsão ou cefaleia com CD4 abaixo de 100 e IgG para toxoplasma positiva. Diferenciais: criptococose, linfoma cerebral e tuberculoma.

Diagnóstico: lesões com captação em anel ou nodulares, em gânglios da base, na tomografia ou ressonância. A sorologia IgG positiva é a base do raciocínio.

Hepatite B

Quando pensar: HBsAg positivo, elevação de ALT, contato com caso ou ausência de vacinação completa. Diferenciais: hepatite alcoólica, esteatose e hepatite autoimune.

A interpretação depende da combinação de marcadores:

Hepatite C

Quando pensar: anti-HCV positivo, elevação de transaminases, uso de drogas injetáveis, transfusão ou procedimento sem triagem adequada.

Diagnóstico: anti-HCV positivo não prova infecção ativa. Confirme com HCV-RNA. Se negativo, a sorologia é falso-positiva ou houve cura prévia.

Pense em infecção diante de febre associada a foco: disúria, dor lombar, rigidez de nuca, dor articular com febre, exantema com febre, diarreia com sangue. Antes de escolher o antimicrobiano, responda: qual é o foco, qual a gravidade e qual agente é provável nessa região? Gravidade define a via; reavalie em 48 a 72 horas e reduza o espectro quando possível.

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1. Infecção urinária: cistite e pielonefrite

Definições e classificação

Cistite aguda não complicada é a infecção do trato urinário baixo em mulher não grávida, sem comorbidade e sem alteração anatômica ou funcional do trato urinário. Quase sempre é causada por Escherichia coli.

Pielonefrite aguda é a infecção do parênquima renal. Diferencia-se da cistite pelo quadro sistêmico e pela presença de febre, dor lombar ou sinais de comprometimento renal. É considerada complicada quando há fator predisponente (obstrução, litíase, uso recente de sonda, imunossupressão, diabetes descompensado, gestação, lesão renal aguda).

Recorrência: três ou mais episódios em 12 meses, ou dois em seis meses. A recorrência muda a investigação e a profilaxia, mas um único episódio remoto não caracteriza recorrência.

Quadro clínico e diagnóstico

Na cistite típica: disúria, polaciúria, urgência miccional e dor suprapúbica, sem febre, sem dor lombar e sem corrimento vaginal. O exame físico costuma ser normal.

Na pielonefrite: febre, calafrios, dor lombar ou em flanco, punho-percussão lombar positiva, náuseas e vômitos. Pode haver confusão em idosos sem febre.

Exames:

• Urina tipo I (EAS): piúria e nitrito positivo sugerem infecção; a ausência de piúria torna a infecção improvável no quadro típico.
• Urocultura com antibiograma: indicada com contagem ≥ 10⁵ UFC/mL de um único germe em amostra de jato médio. Colha antes do antibiótico sempre que possível.
• Não é obrigatória no quadro típico de cistite não complicada, em mulher sem fatores de risco. Colha cultura se houver recorrência, falha terapêutica, gestação, suspeita de pielonefrite, uso de sonda ou imunossupressão.
• Ultrassom ou tomografia quando houver suspeita de obstrução (dor intensa, febre persistente após 48 a 72 horas de tratamento adequado, litíase, abscesso).

Gravidade da pielonefrite

Considere internação quando houver: vômitos impedindo a via oral, sinais de sepse (qSOFA positivo), insuficiência renal, imunossupressão grave, gestação, falha do tratamento oral prévio, suspeita de obstrução ou idade extrema.

Tratamento

Na cistite não complicada, o tratamento é curto. A nitrofurantoína é a primeira linha, mas tem limitações: não é adequada para pielonefrite (não atinge concentração sérica útil) e deve ser evitada com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min. Perto do termo da gestação e em recém-nascido, também há restrição.

A fosfomicina é alternativa de dose única. Sulfametoxazol-trimetoprima é opção quando a cepa é sensível e a região tem baixa resistência; não deve ser usada empiricamente quando a resistência local é alta. Fluoroquinolonas são reservadas para casos em que as demais opções não se aplicam, pelo risco de efeitos adversos e de seleção de resistência.

Tabela de drogas: infecção urinária

Peso de referência: 70 kg (adulto). Ajuste pela função renal.

Profilaxia da recorrência

Para mulher com três ou mais episódios em 12 meses: nitrofurantoína 50 a 100 mg à noite por 6 meses, ou fosfomicina a cada 10 dias como alternativa. Na pós-menopausa, estrogênio vaginal reduz a recorrência. Antes de iniciar profilaxia, trate eventuais fatores anatômicos ou funcionais (esvaziamento incompleto, litíase, incontinência).

Algoritmo: infecção urinária

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2. Meningites

Quando pensar

Pense em meningite diante de febre com cefaleia intensa, rigidez de nuca, fotofobia, alteração do nível de consciência, convulsão ou petéquias. A tétrade clássica (febre, cefaleia, rigidez de nuca e alteração mental) está presente em minoria dos casos, por isso a suspeita não deve esperar pelo quadro completo.

Gatilho para tomografia antes da punção lombar

Antes da punção lombar, faça tomografia de crânio se houver: imunossupressão, déficit neurológico focal, papiledema, alteração do nível de consciência, convulsão recente ou história de doença do sistema nervoso central. Algumas diretrizes acrescentam idade acima de 60 anos como gatilho.

Contraindicações à punção: papiledema, déficit focal, rebaixamento do nível de consciência, convulsão recente, coagulopatia, infecção no local da punção. Nunca atrase o antibiótico para realizar a punção. Se a punção for demorar, faça hemoculturas e inicie o tratamento empírico.

Líquor: como interpretar

Diagnóstico e exames

• Hemocultura antes do antibiótico.
• Hemograma, glicemia, eletrólitos, função renal e hepática, coagulação.
• Gram e cultura do líquor (quando a cultura estiver disponível, ela é o padrão-ouro).
• PCR de Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e vírus, quando disponível.
• Antígeno criptocócico em imunossuprimido.

Escolha do antibiótico

A escolha empírica depende da faixa etária e do contexto.

• Adulto sem fatores de risco especiais: ceftriaxona mais vancomicina (cobertura de pneumococo com resistência à penicilina).
• Maior de 50 anos, alcoolismo, imunossupressão ou gestação: acrescente ampicilina para cobrir Listeria monocytogenes.
• Suspeita de meningococo com sepse: ceftriaxona e início precoce, com quimioprofilaxia dos contatos.
• Tuberculose: esquema específico (ver seção 5), com corticoide.
• Criptococose: anfotericina B lipossomal com fluconazol (ver tabela).

Corticoide

Dexametasona é indicada em meningite bacteriana, para reduzir a inflamação e a sequela auditiva. Deve ser iniciada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico, e não deve ser usada quando a meningite for viral ou criptocócica.

Quimioprofilaxia de meningococo

Indicada para contatos íntimos de caso confirmado de doença meningocócica: convivência domiciliar, creche, dormitório, contato direto com secreção oral. Deve ser iniciada o mais cedo possível, idealmente em até 24 horas do diagnóstico do caso índice.

Algoritmo: meningite bacteriana suspeita

Tabela de drogas: meningite

Peso de referência: 70 kg (adulto).

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3. Dengue, chikungunya e zika

Dengue: quadro e fases

A dengue é causada por vírus transmitido pelo Aedes aegypti. A evolução tem três fases: febril (geralmente 2 a 7 dias, com febre alta e sintomas inespecíficos), crítica (em torno do fim da febre, quando pode haver extravasamento plasmático) e recuperação.

O ponto central da prova é a classificação de risco, que orienta a hidratação. Ela depende de sinais de alarme e de condições especiais, e pode mudar durante a evolução. Reavalie o paciente com frequência.

Sinais de alarme

• Dor abdominal intensa e contínua
• Vômitos persistentes
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico) ou hepatomegalia > 2 cm
• Sangramento de mucosa
• Letargia ou irritabilidade
• Hipotensão postural ou lipotimia
• Aumento progressivo do hematócrito com queda rápida das plaquetas

Condições especiais que elevam o grupo

Gestação, idade menor de 2 anos ou maior de 65 anos, hipertensão, diabetes, doença renal, hemoglobinopatia, obesidade, imunossupressão, doença hepática, asma. Essas condições não definem gravidade sozinhas, mas mudam a classificação e o local de tratamento.

Classificação e conduta

Hidratação e volume

A hidratação oral é a base do tratamento nos grupos A e B. Na via endovenosa, a reposição é feita com cristaloide (solução de Ringer lactato ou solução salina 0,9%) e ajustada pela fase e pelo estado hemodinâmico. Reavalie hematócrito, pressão, diurese e sinais de congestão a cada 1 a 2 horas na fase de expansão.

No choque, reposição rápida: 20 mL/kg em 20 minutos, reavaliação e repetição se persistir instabilidade. Em todos os casos, evite sobrecarga: o paciente pode ter extravasamento e congestão pulmonar, especialmente na fase crítica.

Analgesia e medicamentos proibidos

• Use paracetamol para febre e dor. Dose usual em adulto: 500 a 750 mg a cada 6 a 8 horas, com máximo de 3 g por dia (em hepatopatia, reduza).
• Evite AAS e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): aumentam o risco de sangramento e podem mascarar a evolução.
• Corticoide não é indicado para dengue.

Diagnóstico

• NS1 (antígeno) até o 5º dia de sintoma.
• IgM a partir do 5º dia.
• Hemograma seriado: plaquetopenia e hemoconcentração são marcadores da evolução. Plaquetas abaixo de 100.000/mm³ pedem vigilância mais frequente.

Chikungunya e zika

Chikungunya: febre alta de início súbito e artralgia intensa e incapacitante, muitas vezes poliarticular e simétrica, com dor em punhos, mãos, tornozelos e pés. A artralgia pode persistir por semanas a meses. O tratamento é sintomático: paracetamol e, quando não houver suspeita de dengue, anti-inflamatório por curto período. Não há antiviral específico.

Zika: febre baixa ou ausente, exantema maculopapular pruriginoso, conjuntivite não purulenta e artralgia leve. O quadro é em geral autolimitado. Na gestação, a infecção exige acompanhamento específico pela vigilância de microcefalia e outras malformações.

Algoritmo: dengue

Tabela de drogas: dengue e arboviroses

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4. Sarampo e vacinação do adulto

Sarampo: quadro e diagnóstico

O sarampo é uma doença viral de notificação imediata. A tríade clínica é: febre, tosse, coriza e conjuntivite (os "3 Cs") e exantema maculopapular cefalocaudal que surge após alguns dias de febre. As manchas de Koplik (pequenas manchas brancas na mucosa jugal) são patognomônicas, mas transitórias e raramente observadas no atendimento.

O paciente é infectante do período de quatro dias antes do exantema até quatro dias após seu início. Por isso, o isolamento respiratório é obrigatório desde a suspeita, com máscara no paciente e precauções aéreas no atendimento.

Diagnóstico: IgM específica no soro, coletada preferencialmente a partir do 3º dia de exantema; swab de nasofaringe e urina para RT-PCR nos primeiros dias. Em qualquer suspeita, notifique imediatamente à vigilância epidemiológica, sem esperar o resultado.

Tratamento

Não há antiviral específico. O tratamento é de suporte: hidratação, antitérmico, tratamento de complicações (otite, pneumonia, encefalite).

Vitamina A é recomendada em todo caso de sarampo, por reduzir a mortalidade e a gravidade, mesmo em adultos. Dose orientada pelas diretrizes nacionais, em esquema de dois dias para crianças; em adultos, dose única conforme protocolo vigente.

A profilaxia pós-exposição com imunoglobulina é indicada para contatos suscetíveis, em especial gestantes, imunossuprimidos e menores de 1 ano, dentro de até 6 dias da exposição.

Vacinação do adulto (calendário vigente)

Na prova, a vacinação do adulto é cobrada em três pontos:

• Influenza: vacina anual, dose única intramuscular de 0,5 mL, para todos os adultos com prioridade para idosos, gestantes, portadores de doença crônica, profissionais de saúde e outros grupos definidos pelo calendário vigente. A cada temporada, a composição muda.
• Dupla adulto (dT): reforço a cada 10 anos. Na gestação, dTpa a partir da 20ª semana.
• Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola): em adulto sem comprovação de vacinação ou de doença, esquema de duas doses conforme protocolo. Vacinas atenuadas são contraindicadas na gestação e em imunossuprimidos.

Algoritmo: suspeita de sarampo

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5. Tuberculose e o esquema RIPE

Quando pensar

Pense em tuberculose diante de tosse por mais de 3 semanas, febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, hemoptise, especialmente em contato com caso, em pessoa vivendo com HIV, em população privada de liberdade, em diabetes descompensado e em imunossuprimido. Em tuberculose extrapulmonar, o diagnóstico depende de biópsia ou de cultura do material.

Diagnóstico

• Teste rápido molecular (TRM-TB, como o Xpert MTB/RIF): primeira escolha em adulto com suspeita de tuberculose pulmonar. Dá detecção de M. tuberculosis e de resistência à rifampicina no mesmo exame.
• Baciloscopia: duas amostras de escarro. É mais rápida, mas menos sensível que o TRM.
• Cultura com teste de sensibilidade: obrigatória para acompanhamento e para casos de resistência.
• Radiografia de tórax: infiltrado apical, cavitação e linfadenopatia hilar sugerem tuberculose.

Esquema básico (RIPE)

Para tuberculose sensível, o esquema básico tem duas fases:

• Fase intensiva: RHZE por 2 meses: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol.
• Fase de manutenção: RH por 4 meses: rifampicina e isoniazida.

Total de seis meses. Tomar em jejum, 1 hora antes ou 2 horas depois das refeições. A dose depende do peso: pacientes de baixo peso recebem doses ajustadas.

Doses por quilo (referência usual; os limites máximos seguem a tabela de peso do programa):

Tuberculose latente

Em contato com caso ativo, e em pessoa com teste positivo e sem doença ativa, tratamento preventivo com isoniazida 5 mg/kg/dia (máximo 300 mg) por 6 meses, ou esquemas alternativos conforme protocolo.

Monitorização e pegadinhas

• Hepatotoxicidade: solicite transaminases no início e se houver sintoma (náusea, icterícia, dor abdominal). Suspenda o esquema em caso de transaminases acima de 3 a 5 vezes o limite superior com sintomas, ou acima de 5 vezes sem sintomas, e reinicie com cautela.

Algoritmo: tuberculose pulmonar suspeita

Tabela de drogas: tuberculose e latente

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6. Micoses sistêmicas e parasitoses intestinais

Micoses sistêmicas

As micoses sistêmicas de maior importância na prova são histoplasmose, paracoccidioidomicose e criptococose. O diagnóstico depende de exposição e epidemiologia (solo contaminado, morcegos e aves para histoplasmose; região rural e atividades de solo para paracoccidioidomicose) e de exame direcionado.

• Histoplasmose: pneumonia, febre prolongada, hepatoesplenomegalia, pancitopenia em imunossuprimido (especialmente HIV). Diagnóstico por antígeno urinário, sorologia e cultura.
• Paracoccidioidomicose: lesões mucocutâneas (úlceras na boca, linfadenopatia cervical), pneumopatia crônica. Diagnóstico por exame direto e sorologia.
• Criptococose: pneumonia e meningite em imunossuprimido, sobretudo HIV com contagem de CD4 baixa. Diagnóstico por antígeno criptocócico no soro e no líquor.

Tabela de drogas: micoses sistêmicas

Peso de referência: 70 kg (adulto).

Parasitoses intestinais

Algoritmo: micose sistêmica suspeita

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7. Infecção intra-abdominal e uso racional de antimicrobianos

Conceito

Infecção intra-abdominal é a infecção do peritônio, de órgãos abdominais ou de coleções, geralmente de origem entérica e polimicrobiana. Os principais agentes são enterobactérias (E. coli, Klebsiella), anaeróbios (Bacteroides fragilis) e enterococos. A depender do contexto, inclua Candida ou Pseudomonas.

O princípio central: controle do foco é tão importante quanto o antibiótico. Drenagem de abscesso, cirurgia de reabordagem e remoção de corpo estranho são parte do tratamento. Antibiótico sozinho não resolve coleção nem peritonite por perfuração ou deiscência.

Pense em infecção intra-abdominal diante de febre, dor abdominal progressiva, íleo, distensão e sinais de peritonite após cirurgia abdominal, especialmente com aumento de lactato e instabilidade. Deiscência de anastomose, fístula e coleção são as complicações clássicas.

Gravidade e sepse

Na sepse, a identificação precoce é decisiva. Use o qSOFA (ver tabela na seção 1) e reconheça choque quando houver hipotensão que exige vasopressor para manter a pressão média, com lactato acima de 2 mmol/L mesmo após reposição volêmica.

Escolha empírica do antibiótico

A escolha depende da gravidade, da origem (comunitária ou hospitalar) e da cultura prévia.

• Infecção comunitária leve a moderada: ceftriaxona mais metronidazol, ou ciprofloxacino mais metronidazol (quando há alergia a beta-lactâmico).
• Infecção comunitária grave: piperacilina-tazobactam, ou meropenem em caso de risco de ESBL.
• Infecção hospitalar ou pós-operatória grave: piperacilina-tazobactam ou meropenem, com vancomicina se houver risco de MRSA.

Após o controle do foco e com cultura, reduza o espectro. Duração típica de 4 a 7 dias após controle adequado do foco, conforme resposta clínica.

Uso racional de antimicrobianos

• Cultura antes do antibiótico sempre que possível, sem atrasar a dose.
• Reavaliação em 48 a 72 horas: se não houver infecção bacteriana comprovada, suspenda.
• Desescalonamento: reduza o espectro conforme cultura.
• Duração curta com base em evidência. Infecção urinária, pneumonia e infecção intra-abdominal têm durações definidas.

Algoritmo: infecção intra-abdominal

Tabela de drogas: infecção intra-abdominal e sepse

Peso de referência: 70 kg (adulto).

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Pegadinhas

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Diretrizes e consensos citados

• IDSA 2011: infecção urinária não complicada (cistite e pielonefrite não complicada).
• IDSA 2025: infecção urinária complicada, incluindo pielonefrite com fator complicador ou sinais de gravidade.
• IDSA 2004: meningite bacteriana (Tunkel).
• Surviving Sepsis Campaign 2021: sepse e choque séptico.
• IDSA/SIS 2010, com atualização em 2017: infecção intra-abdominal complicada.
• IDSA 2007: histoplasmose.
• IDSA 2010: criptococose.
• MS (Manejo Clínico da Dengue), 2024: classificação de risco e hidratação.
• MS (Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil), 2019: esquema RIPE.
• MS (Guia de Vigilância em Saúde): notificação de sarampo e de doenças compulsórias.
• PNI (Calendário Nacional de Vacinação): vacinação do adulto, conforme versão vigente.

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Exemplo resolvido.

Caso. Mulher de 34 anos, sem comorbidades, com disúria e polaciúria há dois dias. Nega febre, dor lombar e corrimento vaginal. Não usa medicação contínua. Tem DIU de cobre há um ano. Exame físico normal, sem punho-percussão positiva. Qual é a conduta mais adequada?

Resolução. O quadro é de cistite aguda não complicada: sintomas baixos, sem febre, sem dor lombar, sem corrimento e sem fator complicador. O DIU de cobre não muda a classificação. Não há indicação de urocultura de rotina, e o diagnóstico é clínico. A escolha é nitrofurantoína 100 mg VO 12/12 h por 5 dias, ou fosfomicina 3 g em dose única. Se a paciente voltar com febre ou dor lombar, ou se o quadro recorrer rapidamente, aí sim colhe urocultura e reavalia a hipótese de pielonefrite.

Pense nesta área sempre que o paciente queixar pirose, regurgitação, disfagia, epigastralgia, melena, hematêmese, diarreia persistente, perda de peso ou dor abdominal com sangue nas fezes. Cada queixa abre um leque de diferenciais diferente, e a prova costuma testar exatamente essa triagem:

• Pirose e regurgitação: doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Atenção a sinais de alarme.
• Disfagia: sempre separar disfagia para sólidos (estenose, anel, neoplasia) de disfagia para sólidos e líquidos desde o início (acalasia, motilidade).
• Epigastralgia: úlcera péptica, H. pylori, dispepsia funcional, neoplasia gástrica.
• Melena ou hematêmese: hemorragia digestiva alta (HDA), com estratificação de risco antes de tudo.
• Diarreia: aguda (infecciosa, toxinas, medicamentosa) ou crônica (má absorção, inflamatória, secretora, osmótica).
• Diarreia após antibiótico ou internação: Clostridioides difficile até que se prove o contrário.
• Diarreia crônica com anemia, perda ponderal ou carência nutricional: doença celíaca, doença inflamatória intestinal (DII) ou neoplasia.

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1. Doença do refluxo gastroesofágico e esôfago de Barrett

Definição e fisiopatologia

A DRGE ocorre quando o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas ou lesão ao esôfago. A fisiopatologia envolve a incompetência do esfíncter esofágico inferior, relaxamentos transitórios, hérnia de hiato e clearance esofágico reduzido.

Quadro clínico e exame

Os sintomas típicos são pirose e regurgitação. O questionário GERD-Q (6 itens, pontuação de 0 a 18) tem boa acurácia para a doença: pontuação igual ou superior a 8 sugere DRGE provável e ajuda a decidir entre tratamento empírico e investigação.

Diagnóstico

• Teste terapêutico: com inibidor da bomba de prótons (IBP) por 4 a 8 semanas. Melhora significativa apoia o diagnóstico.
• Endoscopia digestiva alta (EDA): indicada em sinais de alarme, em pacientes que não respondem ao IBP, em idade acima de 50 a 60 anos com sintomas novos, e para rastreamento de esôfago de Barrett em fatores de risco específicos.
• pHmetria ou impedanciometria: reservadas a casos refratários e à pré-operatória.

Esôfago de Barrett

O esôfago de Barrett é metaplasia intestinal do epitélio escamoso esofágico, associada a refluxo crônico. O diagnóstico exige endoscopia com biópsia do segmento metaplásico, com confirmação histológica de metaplasia intestinal com células caliciformes. A extensão é descrita pela classificação de Prague: segmento circunferencial (C) e segmento máximo (M), em centímetros acima da junção.

A importância clínica é o risco de adenocarcinoma esofágico, que é muito maior no Barrett do que na população geral. Por isso, o seguimento depende da presença e do grau de displasia, e não apenas da existência da metaplasia.

Escores e classificações

Conduta como algoritmo

Tabela de drogas

Peso de referência: adulto de 70 kg. Doses em adultos.

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2. Disfagia e acalasia

Definição e fisiopatologia

Acalasia é um distúrbio primário da motilidade esofágica caracterizado por perda das ondas peristálticas no corpo do esôfago e falha no relaxamento do esfíncter esofágico inferior à deglutição. Resulta de perda neural dos plexos mioentéricos, de causa imunomediada ou degenerativa.

Quadro clínico e diagnóstico diferencial

A disfagia é progressiva, para sólidos e líquidos desde o início, com regurgitação de alimento não digerido, dor torácica e perda de peso em fases avançadas. Disfagia intermitente para sólidos, de longa data, sugere estenose ou anel; progressão rápida com perda ponderal exige investigação oncológica.

Diagnóstico

1. EDA: exclui obstrução mecânica, neoplasia e estenose. Na acalasia, o achado típico é esôfago dilatado com resíduo e dificuldade de passagem do endoscópio.
2. Esofagograma (esofagograma com contraste baritado): mostra o afunilamento distal em "bico de pássaro", característico.
3. Manometria de alta resolução: padrão-ouro. Pela Classificação de Chicago (versão 4.0, 2021), a acalasia é dividida em três tipos conforme o padrão de pressurização e de contração do corpo esofágico: tipo I (sem pan-pressurização nem contrações), tipo II (pan-pressurização) e tipo III (contrações espásticas prematuras). O tipo orienta a escolha do tratamento e a resposta esperada.

Tratamento

• Dilatação pneumática com balão (30 a 35 mm): primeira escolha em muitos serviços, com bom alívio inicial.
• Miotomia de Heller por via laparoscópica ou por via endoscópica (POEM), com fundoplicatura parcial, é a escolha de longo prazo, sobretudo em jovens.
• Toxina botulínica intraesfincteriana: indicada em pacientes que não são candidatos à cirurgia ou ao balão. Efeito geralmente temporário.
• Nitratos e bloqueadores de canal de cálcio: alívio sintomático, com efeito limitado.

Escores e classificações

Conduta como algoritmo

Tabela de drogas

Peso de referência para doses em adulto de 70 kg. A toxina botulínica é medida em unidades, não em mg/kg.

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3. Úlcera péptica, H. pylori e hemorragia digestiva alta

Definição e fisiopatologia

A úlcera péptica é uma lesão que atinge a mucosa do estômago (úlcera gástrica) ou do duodeno (úlcera duodenal). As duas causas principais são o Helicobacter pylori e o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), com papel menor de tabagismo e estresse.

Úlcera gástrica: a pegadinha central

Úlcera gástrica exige biópsia para excluir neoplasia. Mesmo após melhora clínica com IBP, o paciente precisa de EDA de controle para documentar cicatrização e para reavaliar a lesão e as biópsias. A melhora dos sintomas não exclui câncer nem comprova cicatrização. Na úlcera duodenal, a biópsia é menos prioritária, e o controle endoscópico é indicado de forma seletiva.

Pesquisa de H. pylori

Testes disponíveis:

• Teste respiratório da ureia (com ¹³C ou ¹⁴C): padrão para diagnóstico e para controle de erradicação. Exige suspender IBP por 2 semanas e antibiótico por 4 semanas antes.
• Antígeno fecal: boa acurácia, também sujeito à suspensão de IBP.
• Endoscopia com biópsia: histologia e teste de urease. Preferível quando há indicação endoscópica, e permite ao mesmo tempo avaliar a lesão.
• Sorologia: serve apenas como triagem em áreas de baixa prevalência. Não serve para confirmar erradicação, pois os anticorpos permanecem positivos por meses após o tratamento bem-sucedido.

Erradicação

A diretriz ACG (2024) recomenda terapia quádrupla com bismuto por 14 dias como primeira escolha em muitos cenários, por causa da resistência crescente à claritromicina. O V Consenso Brasileiro de H. pylori também prioriza o esquema quádruplo com bismuto por 14 dias. No Brasil, a resistência primária à claritromicina chega a cerca de 17% em levantamento nacional, no limite em que a tripla clássica deixa de ser recomendada; por isso ela não deve ser usada empiricamente sem teste de sensibilidade.

Teste de controle: confirmar erradicação de 4 semanas após o término do tratamento, suspendendo o IBP por 2 semanas antes do teste. Teste positivo após tratamento completo indica falha e exige teste de sensibilidade ou novo esquema.

Hemorragia digestiva alta

HDA é emergência. A sequência é: estabilizar o paciente, estratificar risco, transfundir se necessário e realizar endoscopia após ressuscitação.

Escore de Glasgow-Blatchford (GBS): usado antes da endoscopia para identificar pacientes que podem ter alta ambulatorial. Os componentes são ureia, hemoglobina, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, melena, síncope, hepatopatia e insuficiência cardíaca.

Pontuação 0 ou 1 indica risco muito baixo e permite manejo ambulatorial, conforme ESGE (2021) e ACG (2021).

Escore de Rockall: pré-endoscópico usa idade, choque e comorbidade.

Tratamento endoscópico e farmacológico

• Eritromicina 250 mg IV, 30 a 120 minutos antes da endoscopia, para melhorar a visualização quando há sangue no estômago. Útil na HDA de origem alta com sangramento volumoso.
• IBP em alta dose EV após terapia endoscópica de úlcera de alto risco (sangramento ativo ou vaso visível). Pode ser feito em bolo seguido de infusão contínua, ou em doses intermitentes, conforme a diretriz local.
• Terapia endoscópica (injeção, coagulação, clipagem) para lesões de alto risco de ressangramento.
• Transfusão: estratégia restritiva, com limiar de hemoglobina de 7 g/dL (ACG 2021, recomendação condicional). O alvo de 7 a 9 g/dL vem da ESGE 2021; o ACG não define alvo único. Em cardiopatia, o limiar é mais alto, conforme a ESGE.

Hemorragia digestiva alta por varizes

Em cirrose com suspeita de sangramento variceal, a sequência muda. A diretriz Baveno VII (2021) orienta:

• Vasoconstritor precoce: terlipressina 2 mg IV a cada 4 horas, ou octreotide em bolo de 50 mcg seguido de infusão de 50 mcg por hora, mantido por 2 a 5 dias.
• Antibiótico profilático: ceftriaxona 1 g IV a cada 24 horas, por até 7 dias.
• Endoscopia em até 12 horas após admissão, com ligadura elástica de varizes de esôfago como terapia definitiva de sangramento.

Conduta como algoritmo

Tabela de drogas

Peso de referência: adulto de 70 kg.

Eritromicina e ceftriaxona são citadas por indicação e doses de diretriz; a prescrição real depende de função renal, hepática e interações.

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4. Diarreias agudas e crônicas, Clostridioides difficile, doença celíaca e má absorção

Diarreia aguda

Diarreia aguda é o aumento do número, da fluidez ou do volume das evacuações por menos de 14 dias. A maioria é viral e autolimitada. O manejo prioriza hidratação.

Hidratação: sais de reidratação oral (SRO) são a base. Pela OMS, o plano B usa cerca de 75 mL/kg de solução em 4 horas para desidratação leve a moderada, e o plano C, reidratação venosa para desidratação grave.

Antibiótico na diarreia aguda: reservado para disenteria com sangue, febre alta, diarreia grave, imunossupressão ou suspeita de cólera.

Antidiarreico: a loperamida pode ser usada em diarreia aguda não inflamatória, sem sangue e sem febre. Dose inicial de 4 mg, depois 2 mg após cada evacuação líquida, com máximo de 16 mg por dia. Contraindicada em diarreia com sangue ou febre alta, pelo risco de megacólon tóxico.

Diarreia crônica e má absorção

Má absorção é defeito na digestão ou na absorção de nutrientes. Causas importantes: doença celíaca, insuficiência pancreática exócrina, doença de Whipple, supercrescimento bacteriano e ressecção intestinal. A investigação parte de esteatorreia, anemia e perda ponderal e deve chegar à causa, não só à reposição.

Diarreia crônica dura mais de 4 semanas. A classificação fisiopatológica orienta a investigação:

• Osmótica: cessa em jejum. Típica de lactose, sorbitol e má absorção.
• Secretora: persiste em jejum e tem volume alto. Típica de causas hormonais e toxinas.
• Inflamatória: sangue, muco, tenesmo e dor, com marcadores inflamatórios alterados.
• Gordurosa (esteatorreia): fezes volumosas, pastosas, de odor forte, com perda ponderal e deficiências vitamínicas.
• Motora: alteração do trânsito intestinal.

Exames úteis:

• Hemograma, albumina, ferritina, vitamina B12, folato, vitaminas lipossolúveis em casos de esteatorreia.
• Coprocultura e parasitológico de fezes, em casos infecciosos.
• Pesquisa de gordura fecal de 72 horas ou elastase fecal, em suspeita de insuficiência pancreática exócrina.
• Sorologia para doença celíaca e, quando indicado, colonoscopia com biópsias.

Clostridioides difficile

C. difficile é causa típica de diarreia após antibiótico ou internação hospitalar, sobretudo com diarreia aquosa e volumosa. O risco persiste por semanas a meses após a exposição, portanto a história recente de antibiótico deve ser perguntada mesmo quando o tratamento já terminou.

Testes: detecção de toxina A e B por imunoensaio, teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT, ou PCR) e detecção de glutamato desidrogenase (GDH) como triagem. Em muitos laboratórios, a estratégia é GDH com toxina, ou NAAT com confirmação de toxina, para reduzir colonização assintomática tratada de forma inadequada.

Gravidade (IDSA): doença grave se leucócitos igual ou acima de 15.000 por mm³ ou creatinina acima de 1,5 mg/dL. Doença fulminante inclui hipotensão, íleo, megacólon tóxico ou choque.

Tratamento (IDSA/SHEA, atualização de 2021):

• Primeiro episódio não grave: fidaxomicina 200 mg VO 2 vezes ao dia por 10 dias, ou vancomicina 125 mg VO 4 vezes ao dia por 10 dias.
• Metronidazol 500 mg VO 3 vezes ao dia por 10 dias é alternativa apenas para episódio não grave quando vancomicina e fidaxomicina não estão disponíveis.
• Doença grave: vancomicina VO 125 mg 4 vezes ao dia, ou fidaxomicina.
• Doença fulminante: vancomicina VO ou por sonda 500 mg 4 vezes ao dia, mais metronidazol EV 500 mg a cada 8 horas. Vancomicina retal 500 mg em 100 mL 4 vezes ao dia pode ser adicionada em íleo.

Recorrência: fidaxomicina ou vancomicina em regime de pulsos. O bezlotoxumabe (anticorpo anti-toxina B) foi descontinuado nos EUA em 2025 e não deve ser prescrito como opção. Transplante de microbiota fecal é a opção para recorrências frequentes após falha dos antibióticos.

Doença celíaca

Doença celíaca é enteropatia autoimune desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis (HLA-DQ2 ou HLA-DQ8). Apresenta-se com diarreia crônica, perda de peso, anemia ferropriva, deficiências vitamínicas, ou de forma assintomática, e pode associar-se a dermatite herpetiforme.

Diagnóstico:

• Sorologia: IgA anti-transglutaminase tecidual (tTG-IgA), com IgA total. Em deficiência de IgA, usar IgG anti-transglutaminase ou anti-deaminated gliadin.
• Exige consumo de glúten antes do teste. Teste feito após dieta sem glúten pode dar falso negativo.
• Biópsia duodenal, com classificação de Marsh-Oberhuber (de 0 a 3c), confirma a enteropatia. Atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas são os achados característicos.
• A diretriz ACG (2023) recomenda sorologia como primeiro passo e biópsia para confirmação diagnóstica em adultos.

Tratamento: dieta isenta de glúten por toda a vida, com acompanhamento nutricional.

Doença de Crohn e retocolite ulcerativa

Doença de Crohn é inflamação transmural que pode acometer qualquer segmento do trato digestivo, do esôfago ao ânus, com lesões descontínuas.

Retocolite ulcerativa (RCU) é inflamação contínua e restrita à mucosa e à submucosa do cólon, sempre com acometimento do reto, que se estende proximalmente.

Diagnóstico: colonoscopia com biópsias é o padrão. Na doença de Crohn, a ileocolonoscopia e a enterorressonância ou enterotomografia avaliam o intestino delgado. Calprotectina fecal e proteína C reativa auxiliam a diferenciação e o monitoramento.

Escores:

• Truelove-Witts para RCU grave: pelo menos 6 evacuações sanguinolentas ao dia com pelo menos um dos seguintes achados: frequência cardíaca acima de 90, temperatura acima de 37,8 °C, hemoglobina abaixo de 10,5 g/dL ou VHS acima de 30 mm/h.
• Harvey-Bradshaw para doença de Crohn: pontuação igual ou acima de 5 indica doença ativa. Considera bem-estar, dor abdominal, número de evacuações líquidas, massa abdominal e complicações.

Tratamento: escalonamento conforme a gravidade, com mesalazina para casos leves, corticoide para indução, imunossupressor para manutenção e biológicos em doença grave ou refratária. Doses na tabela de drogas desta seção.

Algoritmo — diarreia crônica

Algoritmo — C. difficile

Tabela de drogas

Peso de referência: adulto de 70 kg.

Peso de referência para doses por kg: adulto de 70 kg. Doses em dose fixa valem para adultos sem insuficiência renal ou hepática significativa.

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5. Câncer gástrico, de esôfago e colorretal: fatores de risco e rastreamento

Câncer gástrico

O câncer gástrico tem forte relação com H. pylori, tabagismo, dieta rica em sal e alimentos defumados, gastrite atrófica, metaplasia intestinal e anemia perniciosa. A classificação de Lauren separa o tipo intestinal (mais associado à infecção e à metaplasia) do tipo difuso (mais associado à mutação de E-caderina, com pior prognóstico e lesões em anel de sinete).

Rastreamento: em países de alta incidência, como Japão e Coreia, a endoscopia é rastreamento populacional. No Brasil, não há programa nacional organizado de rastreamento populacional para câncer gástrico. A estratégia é erradicar H. pylori em populações de risco, investigar sintomas de alarme e acompanhar lesões precursoras (gastrite atrófica, metaplasia intestinal, displasia).

Câncer de esôfago

Dois tipos principais:

• Carcinoma escamoso: associado a tabagismo, etilismo, acalasia e estenose cáustica.
• Adenocarcinoma: associado a esôfago de Barrett, obesidade, tabagismo e refluxo crônico.

O Barrett aumenta o risco de adenocarcinoma. O seguimento depende da displasia e da extensão do segmento, segundo a diretriz ACG. Sem displasia, a vigilância endoscópica é periódica, com intervalo definido pela diretriz vigente. Displasia de alto grau ou carcinoma intramucoso exige ressecção endoscópica e ablação do segmento.

Sinais de alarme (disfagia progressiva, perda de peso, anemia, sangramento) indicam EDA imediata, sem esperar seguimento.

Câncer colorretal

Fatores de risco:

• Idade acima de 50 anos (principal fator).
• Histórico familiar de câncer colorretal ou adenoma avançado em parente de primeiro grau.
• Síndromes hereditárias: polipose adenomatosa familiar e síndrome de Lynch (HNPCC).
• Doença inflamatória intestinal de longa duração (colite ulcerativa, Crohn colônico).
• Obesidade, sedentarismo, dieta pobre em fibras, carnes processadas e etilismo.
• Tabagismo.

Sintomas de alarme: sangramento retal sem causa clara, anemia ferropriva em adulto sem causa aparente, mudança persistente do hábito intestinal, perda de peso, massa abdominal ou dor.

Rastreamento em população de risco médio: pesquisa de sangue oculto nas fezes por imunoquímica (FIT) ou colonoscopia. No Brasil, o SUS incorporou em 2026 o rastreamento organizado com FIT para pessoas de 50 a 75 anos, sem sintomas e com risco padrão; FIT positivo leva à colonoscopia. Confirme o intervalo do FIT na portaria vigente, porque as fontes secundárias divergem (bienal ou anual). Em pessoas com histórico familiar, o rastreamento começa antes, geralmente 10 anos antes da idade do parente acometido mais jovem, ou aos 40 anos, o que vier primeiro, com colonoscopia como exame preferido. Em síndrome de Lynch, o rastreamento é mais intensivo.

Algoritmo — rastreamento e vigilância

Tabela de drogas

A prevenção e o rastreamento não envolvem doses de fármacos. Não há quimioprevenção de rotina indicada para câncer colorretal em adulto de risco médio.

Erradicação de H. pylori, como medida preventiva do câncer gástrico, segue o esquema quádruplo com bismuto descrito na seção 3, em 14 dias.

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