Capítulo 21 · Conhecimentos Específicos – Técnico Judiciário, Especialidade Enfermagem · questão oficial EBSERH 2026
Como as questões vêm comentadas
Leia a situação hipotética a seguir. Em um hospital geral de médio porte, foi identificado que um paciente recebeu dose duplicada de um anticoagulante após falha na comunicação durante a troca de plantão. O erro foi percebido horas depois, sem ocorrência de dano grave. A direção da instituição solicita que o Núcleo de Segurança do Paciente proponha medidas imediatas. Com base no Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), o encaminhamento prioritário deve ser
A) formalizar advertência ao profissional envolvido e reforçar, em reunião de equipe, a necessidade de atenção redobrada na etapa de administração.
Errada. A alternativa A pune o profissional e reforça atenção individual. O PNSP adota cultura justa e foco no sistema: a causa foi a falha de comunicação na troca de plantão, não descuido isolado.
B) registrar o fato apenas no prontuário do paciente e restringir o relato às chefias imediatas, a fim de evitar repercussões institucionais indevidas.
Errada. A alternativa B esconde o incidente, restringindo o relato ao prontuário e às chefias. O programa exige notificação e transparência para que o evento gere aprendizado e prevenção.
C) notificar o incidente no sistema aplicável, analisar fatores contribuintes e revisar o processo de comunicação nas transições do cuidado assistencial.
Correta. O caso é de falha de comunicação na troca de plantão, ou seja, falha de sistema, sem dano grave. O PNSP trata o erro como oportunidade de aprendizado: notifica-se o incidente, investigam-se as causas (fatores contribuintes) e revisa-se o processo, aqui a passagem de plantão. É exatamente o que a letra C propõe, e por isso ela é o encaminhamento prioritário.
D) determinar dupla checagem médica para todas as prescrições da Unidade, independentemente do risco do fármaco e do contexto do atendimento prestado.
Errada. A alternativa D amplia a dupla checagem médica a todas as prescrições, sem considerar o risco. A medida é desproporcional; o que o programa pede é atuar no processo que falhou, com foco em medicamentos de alta vigilância.
E) abrir apuração administrativa e afastar preventivamente a equipe do plantão, mantendo a medida até a conclusão do procedimento interno formal.
Errada. A alternativa E abre apuração administrativa e afasta a equipe inteira. É resposta punitiva e desproporcional para um erro sem dano grave originado em falha de comunicação do processo.
A armadilha da banca: Duas alternativas parecem firmes (advertência e afastamento), mas são reações punitivas. O comando pede a medida prevista no PNSP, que é de aprendizado e melhoria do sistema.
Resposta: C. As questões oficiais comentadas da apostila vêm assim, com o raciocínio e o motivo de cada alternativa errada.